民事起诉状（金融借款合同纠纷）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务：

联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务： 联系电话：

股份有限公司□ 上市公司□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务：

联系电话：

代理权限：一般授权□ 特别授权□ 无□

被告

（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务：

联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

被告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务： 联系电话：

股份有限公司□ 上市公司□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他

第三人 （自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务：

联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

股份有限公司□ 上市公司□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 本金

截至 年 月 日止，尚欠本金 元（人民币，下同；如外币

需特别注明）

2. 利息（期内利息、复 利、罚息）

截至 年 月 日止，欠利息 元、期内利息 元、复

利 元、罚息（违约金） 元；计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是□ 否□

3. 是否要求提前还款或 解除合同

是□ 提前还款（加速到期）□ / 解除合同□

否□

4. 是否主张担保权利

是□ 内容：

否□

5. 是否主张实现债权的 费用

是□ 明细：

否□

6. 是否主张诉讼费用

是□

否□

7. 其他请求

8. 标的总额

约定管辖和诉前保全

1. 有无仲裁、法院管辖 约定

有□ 合同条款及内容：

无□

2. 是否已经诉前保全

是□ 保全法院： 保全时间：

保全案号：

否□

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 合同签订情况（名 称、编号、签订时间、 地点等）

2. 合同主体

贷款人：

借款人：

3. 借款金额

约定：

实际发放：

4. 借款期限

是否到期：是□ 否□

约定期限： 年 月 日起至 年 月 日止

5. 借款利率

利率□ %/ 年（季 / 月）（合同条款：第 条） 逾期上浮□ %/ 年（合同条款：第 条）

复利□ （合同条款：第 条）

罚息（违约金）□ %/ 年（合同条款：第 条）

6. 借款提供时间

年 月 日， 元。

7. 还款方式

等额本息□ 等额本金□

到期一次性还本付息□

按月计息、到期一次性还本□ 按季计息、到期一次性还本□ 按年计息、到期一次性还本□ 其他□

8. 还款情况

已还本金： 元

已还利息： 元，还息至 年 月 日

9. 是否存在逾期还款

是□ 逾期时间： 至今已逾期

否□

10. 是否签订物的担保 （抵押、质押）合同

是□ 签订时间：

否□

11. 担保人、担保物

担保人：

担保物：

12. 是 否 最 高 额 担 保 （抵押、质押）

是□ 否□

担保债权的确定时间：

担保额度：

13. 是否办理抵押、质 押登记

是□ 正式登记□

预告登记□

否□

14. 是否签订保证合同 / 保函

是□ 签订时间： 保证人：

主要内容：

否□

15. 保证方式

一般保证□

连带责任保证□

16. 其他担保方式

是□ 形式： 签订时间：

否□

17. 请 求 承 担 责 任 的 依据

合同约定：

法律规定：

18. 其他需要说明的内 容（可另附页）

19. 证据清单（可另附 页）

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷

了解□ 不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。

了解□ 不了解□

2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解□ 不了解□

3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。

了解□ 不了解□

4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。

了解□ 不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。

了解□ 不了解□

是否考虑先行调解

是□

否□

暂不确定，想要了解更多内容□