民事起诉状（保证保险合同纠纷）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务：

联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人：

职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

股份有限公司□ 上市公司□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限：一般授权□ 特别授权□

无□

被告

（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

被告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

股份有限公司□ 上市公司□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他

第三人（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 职务：

联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

股份有限公司□ 上市公司□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 理赔款

支付理赔款 元（人民币，下同；如外币需特别注明）

2. 保险费、违约金等

截至 年 月 日止，欠保险费、违约金等共计 元

自 年 月 日之后的保险费、违约金等各项费用按照保证保险合

同约定计算至实际清偿之日止

明细：

3. 是否主张实现债权的 费用

是□ 费用明细：

否□

4. 是否主张诉讼费用

是□ 否□

5. 其他请求

6. 标的总额

约定管辖和诉前保全

1. 有无仲裁、法院管辖 约定

有□ 合同条款及内容：

无□

2. 是否已经诉前保全

是□ 保全法院： 保全时间：

保全案号：

否□

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 保证保险合同的签订 情况（合同名称、主体、 签订时间、地点等）

2. 保证保险合同的主要 约定

保证保险金额：

保费金额：

保险期间：

保险费缴纳方式：

理赔条件：

理赔款项和未付保费的追索：

违约事由及违约责任：

特别约定：

其他：

3. 是否对被告就保证保 险合同主要条款进行 提示注意、说明

是□ 提示说明的具体方式以及时间地点：

否□

4. 被告借款合同的主要 约定（借款金额、期 限、用途、利息标准、 还款方式、担保、违 约责任、 解除条件、 管辖约定）

5. 被告逾期未还款情况

自 年 月 日至 年 月 日，被告按约定还款，已还款 元，

逾期但已还款 元，共归还本金 元，利息 元

自 年 月 日起，开始逾期不还，截至 年 月 日，被告 欠付借款本金 元 、 利息 元、 罚息 元、复利 元、 滞纳金 元、 违约金 元、手续费 元

明细：

6. 保证保险合同的履行 情况

原告于 年 月 日进行了理赔，代被告清偿债务，共赔款 元，于 年 月 日取得权益转让确认书

7. 追索情况

原告于 年 月 日通知被告并向其追索

被告已支付保费 元，归还借款 元；

尚欠保费 元，

欠 付 借 款 本 金 元、 利 息 元、 罚 息 元、 复利 元、滞纳金 元、违约金 元、手续费 元

明细：

8. 请求承担责任的依据

合同约定：

法律规定：

9. 其他需要说明的内容 （可另附页）

10. 证据清单（可另附页）

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷

了解□ 不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。

了解□ 不了解□

2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解□ 不了解□

3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。

了解□ 不了解□

4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。

了解□ 不了解□

5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。

了解□ 不了解□

是否考虑先行调解

是□ 否□

暂不确定，想要了解更多内容□