民事起诉状（信用卡纠纷）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称： ×× 银行股份有限公司信用卡中心

住所地（主要办事机构所在地）： 上海市浦东新区 ×× 路 ×× 号 注册地 / 登记地：上海市浦东新区 ×× 路 ×× 号

法定代表人 / 负责人：王 ×× 职务：总经理

联系电话： ×××××××××××

统一社会信用代码：×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司□ 股份有限公司R 上市公司□

其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□

社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有R（控股R 参股□) 民营□ 其他

委托诉讼代理人

有R

姓名：唐 ××

单位：上海 ×× 律师事务所 职务：律师

联系电话： ×××××××××××

代理权限：一般授权R 特别授权□ 无□

被告

（自然人）

姓名：林 ××

性别：男R 女□

出生日期：19×× 年 ×× 月 ×× 日 民族： × 族

工作单位： ×× 公司 职务：职员

联系电话： ××××××××××× 住所地（户籍所在地）： 河南省新密市

经常居住地：上海市浦东区 ×× 巷 ×× 弄 ×× 号

证件类型： 身份证

证件号码：××××××××××××××××××

被告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务： 联系电话：

股份有限公司□ 上市公司□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他

第三人 （自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务： 联系电话：

股份有限公司□ 上市公司□

事业单位□ 社会团体□ 基金会□

机关法人□ 农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 透支本金

截至 2021 年 10 月 9 日止，尚欠本金 39958.51元；

2. 利息、罚息、复利、 滞纳金、违约金、手 续费等

截至 2021 年 10 月 9 日止，欠利息、违约金、手续费等共计 18168.14元； 自 2021 年 10 月 9 日止之后的逾期利息计算至实际清偿之日止，计算方式： 透支款 58126.65 元 ×0.5‰ × 天数

明细： 截至 2021 年 10 月 9 日止， 被告林 ×× 欠利息 4440.19 元、违约金

11486.96 元、账单分期手续费 2240.99 元。

3. 是否主张担保权利

是□ 否R

4. 是否主张实现债权的 费用

是R 费用明细：律师费（以实际发生数额为准）

否□

5. 是否主张诉讼费用

是R 否□

6. 其他请求

7. 标的总额

58126.65 元

约定管辖和诉前保全

1. 有无仲裁、法院管辖 约定

有R 合同条款及内容：如发生纠纷向人民法院起诉解决

无□

2. 是否已经诉前保全

是□ 保全法院： 保全时间：

保全案号： 否R

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）

事实与理由

20×× 年 ×× 月 ×× 日，被告与原告签署了《×× 银行信用卡领用协议》。截至 2021 年 10 月 9 日， 被 告 林 ×× 欠 付 信 用 卡 本 金 39958.51 元、 利 息 4440.19 元、 违 约 金 11486.96 元、 手 续 费 2240.99 元。

1. 信 用 卡 办 理 情 况 （信用卡卡号、信用卡 登记权利人、办卡时 间、办卡行等）

20×× 年 ×× 月 ×× 日，林 ×× 携带身份证件来我行申领信用卡，并签 署了《×× 银行信用卡领用协议》

2. 信用卡合约的主要 约定

透支金额：50000 元

利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费等的计算标准：从交易记账 日起至还款记账日止计收透支利息，日利率为万分之五。

违约责任：按照当月最低还款额未还部分的 5% 计算。 解除条件：

3. 是否就信用卡合约主 要条款进行提示注意

是R 提示说明的具体方式以及时间地点：《×× 银行信用卡领用协议》 中标红部分内容，并口头告知。

否□

4. 被告逾期部分已还 金额

0 元

5. 被告逾期未还款金额

逾期时间： 日

截至 2021 年 10 月 9 日，被 告 林 ××欠付 信用卡本金 39958.51 元、 利 息 4440.19 元、罚息 元、复利 元、滞纳金 元、违约金 11486.96 元、手续费 2240.99 元

6. 是否向被告进行通知 和催收

是R 具体情况：2021 年 7 月 8 日通过我行客服电话 95××× 与林 ×× 在我行预留手机号 ×××××××× 通话，告知其已逾期； 2021 年 7 月 9 日通过 EMS 向林 ×× 在我行预留地址邮寄催收函。

否□

7. 是否签订物的担保 （抵押、质押）合同

是□ 签订时间： 否R

8. 担保人、担保物

担保人： 担保物：

9. 是 否 最 高 额 担 保 （抵押、质押）

是□ 否R

担保债权的确定时间： 担保额度：

10. 是否办理抵押、质 押登记

是□ 正式登记□ 预告登记□

否R

11. 是否签订保证合同

是□ 签订时间： 保证人：

主要内容： 否R

12. 保证方式

一般保证□

连带责任保证□

13. 其他担保方式

是□ 形式：签订时间： 否R

14. 请 求 承 担 责 任 的 依据

合同约定：《×× 银行信用卡领用协议》

法律规定：《中华人民共和国民法典》第六百七十四条、第六百七十五条、 第六百七十六条

15. 其他需要说明的内 容（可另附页）

16. 证据清单（可另附 页）

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷

了解□ 不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。

了解□ 不了解□

2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解□ 不了解□

3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。

了解□ 不了解□

4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。

了解□ 不了解□

5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。

了解□ 不了解□

是否考虑先行调解

是□ 否□

暂不确定，想要了解更多内容□