民事起诉状（船舶碰撞损害责任纠纷）

说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4.本表word电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（自然人）

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

身份：船舶所有人🞎 光船承租人🞎 船舶保险人🞎 其他🞎__________

原告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务：

联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司🞎 股份有限公司🞎 上市公司🞎

其他企业法人🞎 事业单位🞎 社会团体🞎 基金会🞎

社会服务机构🞎 机关法人🞎 农村集体经济组织法人🞎

城镇农村的合作经济组织法人🞎 基层群众性自治组织法人🞎

个人独资企业🞎 合伙企业🞎 不具有法人资格的专业服务机构🞎

所有制性质：国有🞎（控股🞎 / 参股🞎) 民营🞎 其他🞎__________

外资情况：有🞎

中外合资经营企业🞎 中外合作经营企业🞎

外商独资企业🞎 其他形式🞎__________

无🞎

身份：船舶所有人🞎 光船承租人🞎 船舶保险人🞎 其他🞎__________

委托诉讼代理人

有🞎

姓名：

单位： 职务：

联系电话：

代理权限：一般授权🞎 特别授权🞎 _______________

无🞎

被告（自然人）

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

身份：船舶所有人🞎 光船承租人🞎 船舶保险人🞎 其他🞎__________

被告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务：

联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司🞎 股份有限公司🞎 上市公司🞎

其他企业法人🞎 事业单位🞎 社会团体🞎 基金会🞎

社会服务机构🞎 机关法人🞎 农村集体经济组织法人🞎

城镇农村的合作经济组织法人🞎 基层群众性自治组织法人🞎

个人独资企业🞎 合伙企业🞎 不具有法人资格的专业服务机构🞎

所有制性质：国有🞎（控股🞎 / 参股🞎) 民营🞎 其他🞎__________

外资情况：有🞎

中外合资经营企业🞎 中外合作经营企业🞎

外商独资企业🞎 其他形式🞎__________

无🞎

身份：船舶所有人🞎 光船承租人🞎 船舶保险人🞎 其他🞎__________

第三人（自然人）

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务：

联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司🞎 股份有限公司🞎 上市公司🞎

其他企业法人🞎 事业单位🞎 社会团体🞎 基金会🞎

社会服务机构🞎 机关法人🞎 农村集体经济组织法人🞎

城镇农村的合作经济组织法人🞎 基层群众性自治组织法人🞎

个人独资企业🞎 合伙企业🞎 不具有法人资格的专业服务机构🞎

所有制性质：国有🞎（控股🞎 / 参股🞎) 民营🞎 其他🞎__________

外资情况：有🞎

中外合资经营企业🞎 中外合作经营企业🞎

外商独资企业🞎 其他形式🞎__________

无🞎

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.是否主张船舶价值损失（含修理费等）及利息

是🞎 否🞎

损失项目及金额： ，截至 止，欠利息 元

计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是🞎 否🞎

2.是否主张船上财产损失（船载货物、渔船捕捞设备、网具）及利息

是🞎 否🞎

损失项目及金额： ，截至 止，欠利息 元

计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是🞎 否🞎

3.是否主张救助费、沉船打捞清除费、拖航费、共同海损分摊等及利息

是🞎 否🞎

损失项目及金额： ，截至 止，欠利息 元

计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是🞎 否🞎

4.是否主张本航次租金或运费损失、船期损失及利息

是🞎 否🞎

损失项目及金额： ，截至 止，欠利息 元

计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是🞎 否🞎

5.是否主张船上人身伤亡损失及利息

是🞎 否🞎

损失项目及金额： ，截至 止，欠利息 元

计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是🞎 否🞎

6.是否主张诉讼费用

是🞎

否🞎

7.其他损失

项目：

费用： 元

8.标的总额

元（暂计至 ）

约定管辖和诉前保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有🞎 合同条款及内容：

无🞎

2.是否已经诉前保全

是🞎 保全法院： 保全时间：

保全案号：

否🞎

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）

涉外及涉港澳台

1.是否涉外

是🞎 涉及国家：

否🞎

2.是否涉港澳台

是🞎 涉港🞎 涉澳🞎 涉台🞎

否🞎

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.请求依据

合同约定：

法律规定：

2.碰撞船舶情况

本船船名： 对方船船名：

本船国籍： 对方船国籍：

本船所有人： 对方船所有人：

3.责任认定情况

有🞎 调查机关、责任主体及责任大小等：

无🞎

4.有无填写《海事事故调查表》

有🞎

无🞎

5.船舶价值

元

6.船舶修理情况

有🞎 修船地点： 修理项目：

应付修船费用： 元 已实际支付修船费用： 元

无🞎

7.其他损失的依据

有🞎 依据名称：

无🞎

8.其他需要说明的内容（如海上保险合同赔偿金支付凭证、权益转让书、非本表列明损失的法律依据等，可另附页）

有🞎 具体内容：

无🞎

9.证据清单（可另附页）

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉讼纠纷解决方式，能及时、高效、低成本、不伤和气地解决纠纷

了解🞎 不了解🞎

是否了解先行调解解决纠纷的好处

1.立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审理、执行周期相对较长。

了解🞎 不了解🞎

2.选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解🞎 不了解🞎

3.首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。

了解🞎 不了解🞎

4.依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经当事人同意不得公开。

了解🞎 不了解🞎

5.调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有强制执行效力。

了解🞎 不了解🞎

是否考虑先行调解

是🞎

否🞎

暂不确定，想要了解更多内容🞎