民事起诉状（环境污染民事公益诉讼）

说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如登记证书等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4.本表word电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

社会组织

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/负责人： 职务：

联系电话：

统一社会信用代码：

类型：社会团体🞎 民办非企业单位🞎 社会服务机构🞎 基金会🞎

被告（自然人）

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

委托诉讼代理人

有🞎

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限：一般授权🞎 特别授权🞎 _______________

无🞎

被告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务：

联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司🞎 股份有限公司🞎 上市公司🞎

其他企业法人🞎 事业单位🞎 社会团体🞎 基金会🞎

社会服务机构🞎 机关法人🞎 农村集体经济组织法人🞎

城镇农村的合作经济组织法人🞎 基层群众性自治组织法人🞎

个人独资企业🞎 合伙企业🞎 不具有法人资格的专业服务机构🞎

所有制性质：国有🞎（控股🞎 / 参股🞎) 民营🞎 其他🞎__________

第三人（自然人）

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务：

联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司🞎 股份有限公司🞎 上市公司🞎

其他企业法人🞎 事业单位🞎 社会团体🞎 基金会🞎

社会服务机构🞎 机关法人🞎 农村集体经济组织法人🞎

城镇农村的合作经济组织法人🞎 基层群众性自治组织法人🞎

个人独资企业🞎 合伙企业🞎 不具有法人资格的专业服务机构🞎

所有制性质：国有🞎（控股🞎 / 参股🞎) 民营🞎 其他🞎__________

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.侵权责任

🞎停止侵害____________________________________

🞎排除妨碍____________________________________

🞎消除危险____________________________________

🞎修复生态环境________________________________

🞎赔偿损失____________________________________

🞎赔礼道歉____________________________________

2.修复生态环境

🞎清除污染费用数额： 元

🞎修复生态环境费用数额： 元

🞎防止损害的发生和扩大所支出的合理费用： 元

以上共计 元（人民币，下同；如外币需特别注明）

3.赔偿损失

🞎生态环境受到损害至修复完成期间服务功能丧失导致的损失： 元

🞎生态环境功能永久性损害造成的损失： 元

🞎生态环境损害调查、鉴定评估等费用： 元

🞎其他费用： 元

以上共计 元

4.其他请求

5.总额

以上共计 元

6.是否主张诉讼费用

是🞎

否🞎

生态环境侵权禁止令保全措施

1.是否已经申请诉前生态环境侵权禁止令保全措施

是🞎 保全法院： 保全时间：

保全案号：

否🞎

2.是否申请生态环境侵权禁止令保全措施

是🞎（请另行提交保全申请及相关材料）

否🞎

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.环境污染民事公益诉讼类型

🞎大气污染 🞎水污染 🞎土壤污染

🞎电子废物污染 🞎固体废物污染 🞎噪声污染

🞎光污染 🞎放射性污染 🞎其他 __________

2.具体环境污染行为

3.造成损害事实或损害重大风险情况

4.行为与损害结果之间具有因果关系的相关材料（可另附页）

5.诉讼请求依据的法律、行政法规等规定（可另附页）

6.其他需要说明的内容（可另附页）

7.证据清单（可另附页）

（1.社会组织主体资格材料

2.社会组织无违法记录声明

3.被告违反法律规定污染环境、破坏生态行为的证明材料

4.相关行政机关查处被告违法行为的材料

5.监测数据、检验报告、鉴定报告、评估报告等

......）