暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施申请书（申请单次解禁用）

说明：

1.被限制消费的个人因本人或近亲属重大疾病就医，近亲属丧葬，以及本人执行或配合执行公务，参加外事活动或重要考试等紧急情况亟需赴外地，可以向人民法院申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施。为了方便您申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施，保护您的合法权利，请如实填写本表。

2.本表所涉内容系针对申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施专用，对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写

3.本表word电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

●申请人应遵守诚信原则。如提供虚假证据或者违反承诺从事消费行为的，人民法院应当恢复对其采取的限制乘坐飞机、高铁措施，并可以依法对申请人予以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

●暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施的解除期间最长不超过一个月。以“赴外地从事生产经营、务工等活动”申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施的，不受一个月期限限制，解除期限由申请执行人和被执行人商定。

案件信息

执行法院

执行案号

被执行人

申请人信息

申请人（自然人）

身份：被执行人🞎

单位被执行人的法定代表人🞎

单位被执行人的负责人🞎

单位被执行人的影响债务履行的直接责任人🞎

单位被执行人的实际控制人🞎

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

申请事由及期限

（可概括描述申请暂时解除限制措施的事实与理由，相关具体内容请在下方要素式表格中填写）

申请暂时解除的理由

本人重大疾病就医🞎

近亲属重大疾病就医🞎

近亲属丧葬🞎

本人执行或配合执行公务🞎

参加外事活动或重要考试🞎

需要赴外地从事生产经营、务工等活动🞎

乘坐飞机、高铁行程

出行时间 年 月 日 乘坐飞机🞎 高铁🞎

拟乘坐的航班号/高铁车次___________________________

返程时间 年 月 日 乘坐飞机🞎 高铁🞎

拟乘坐的航班号/高铁车次___________________________

暂时解除期限（最长不超过一个月，以“赴外地从事生产经营、务工等活动”申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施的，不受一个月期限限制）

开始时间： 年 月 日

结束时间： 年 月 日

承诺（电子版需输入一遍承诺内容，并在承诺人处签名；纸质版需手写一遍承诺内容，并在承诺人处签名）

本人承诺申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施的事项及提交的证据材料属实，在暂时解除期间不从事其他限制消费行为。如提供虚假证据或者违反承诺从事消费行为的，愿意接受罚款、拘留乃至刑事处罚。

承诺人：

证据清单（可另附页）

1.以“本人重大疾病就医”事由申请，可提交病历扫描件等证明材料。

2.以“近亲属重大疾病就医”事由申请，可提交病历扫描件、家属告知单等证明材料。

3.以“近亲属丧葬”事由申请，可提交死亡证明、家属告知单等证明材料。

4.以“本人执行或配合执行公务”事由申请，可提交执行公务通知书等证明材料。

5.以“参加外事活动”事由申请，可提交参加外事活动通知书等证明材料。

6.以“参加重要考试”事由申请，可提交准考证等证明材料。

7.以“需要赴外地从事生产经营、务工等活动”事由申请，可提交申请人同意书等证明材料。