执行担保申请书（被执行人或他人提供执行担保用）

说明：

1.在执行中，被执行人向人民法院提供担保，并经申请执行人同意的，人民法院可以决定暂缓执行及暂缓执行的期限。被执行人逾期仍不履行的，人民法院有权执行被执行人的担保财产或者担保人的财产。

2.本表所涉内容系针对被执行人或他人提供执行担保专用，有些内容可能与您的具体申请无关，您认为与申请无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

3.本表word电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

●被执行人或他人提供执行担保应当遵守诚信原则如实认真填写表格。如果被执行人或他人违反民事诉讼法及相关司法解释的规定，提供虚假担保，人民法院将视违法情形依法追究责任。

●执行担保可以由被执行人提供财产担保，也可以由他人提供财产担保或者保证。公司为被执行人提供执行担保的，应当提交符合公司法规定的董事会或者股东会决议。

当事人信息

担保人（自然人）

身份：被执行人🞎 利害关系人🞎 案外人🞎 其他🞎________

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

担保人（法人、非法人组织）

身份：被执行人🞎 利害关系人🞎 案外人🞎 其他🞎________

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司🞎 股份有限公司🞎 其他企业法人🞎

事业单位🞎 社会团体🞎 基金会🞎 社会服务机构🞎

机关法人🞎 农村集体经济组织法人🞎

城镇农村的合作经济组织法人🞎 基层群众性自治组织法人🞎

个人独资企业🞎 合伙企业🞎 不具有法人资格的专业服务机构🞎

所有制性质：国有🞎（控股🞎 参股🞎） 民营🞎 其他__________

被担保人

身份：申请执行人🞎 被执行人🞎 利害关系人🞎 案外人🞎

其他🞎____________

姓名/名称：

联系电话：

执行案号

担保信息

担保方式

财产担保🞎 保证🞎 其他🞎________________

被担保的债权种类及数额

被担保的债权种类：金钱给付🞎 特定物交付🞎 行为🞎 其他🞎

被担保的债权数额：________________

担保范围

担保期间

年 月 日---- 年 月 日

申请暂缓执行期限

年 月 日---- 年 月 日

担保财产的情况

名称：________

数量：________ 质量：________ 状况：________

所在地：________

所有权或使用权归属：________

权利瑕疵（如有抵押、有其他担保、有租赁等）：________

其他：________

承诺（电子版需输入一遍承诺内容，并在承诺人处签名；纸质版需手写一遍承诺内容，并在承诺人处签名）

如被执行人在你院暂缓执行期限届满后仍不履行义务，你院可以直接执行本人/本单位的财产。

承诺人：

材料清单

（可另附页）