行政起诉状（行政赔偿）

说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4.本表word电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（自然人）

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

原告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人/负责人： 职务： 联系电话：

委托诉讼代理人

有🞎

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限：一般授权🞎 特别授权🞎_______________

无🞎

被告（行政机关或者法律、法规、规章授权的组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人/负责人： 职务： 联系电话：

第三人（自然人）

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人/负责人： 职务： 联系电话：

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.🞎要求行政机关予以赔偿

具体内容：

2.🞎确认行政行为违法并赔偿

3.🞎撤销或者变更赔偿决定

4.🞎其他请求

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.被告是否做出赔偿决定

🞎是

赔偿决定文号：

赔偿决定作出时间： 年 月 日

🞎否

2.原告主张的加害行为是否已经复议或诉讼确认违法

🞎是

确违具体情况：

🞎否

3.请求赔偿的依据、赔偿方式及赔偿内容

4.是否就同一争议申请过复议或者提起过其他诉讼

🞎是 列明案号、时间、受理机关、处理结果等具体情况：

🞎否

5.其他需要说明的内容（可另附页）

6.证据清单（可另附页）