民事起诉状（海上、通海水域货运代理合同纠纷）

说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4.本表word电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告（自然人）

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

原告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务：

联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司🞎 股份有限公司🞎 上市公司🞎

其他企业法人🞎 事业单位🞎 社会团体🞎 基金会🞎

社会服务机构🞎 机关法人🞎 农村集体经济组织法人🞎

城镇农村的合作经济组织法人🞎 基层群众性自治组织法人🞎

个人独资企业🞎 合伙企业🞎 不具有法人资格的专业服务机构🞎

所有制性质：国有🞎（控股🞎 / 参股🞎) 民营🞎 其他🞎__________

外资情况：有🞎

中外合资经营企业🞎 中外合作经营企业🞎

外商独资企业🞎 其他形式🞎__________

无🞎

委托诉讼代理人

有🞎

姓名：

单位： 职务：

联系电话：

代理权限：一般授权🞎 特别授权🞎 _______________

无🞎

被告（自然人）

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

被告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务：

联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司🞎 股份有限公司🞎 上市公司🞎

其他企业法人🞎 事业单位🞎 社会团体🞎 基金会🞎

社会服务机构🞎 机关法人🞎 农村集体经济组织法人🞎

城镇农村的合作经济组织法人🞎 基层群众性自治组织法人🞎

个人独资企业🞎 合伙企业🞎 不具有法人资格的专业服务机构🞎

所有制性质：国有🞎（控股🞎 / 参股🞎) 民营🞎 其他🞎__________

外资情况：有🞎

中外合资经营企业🞎 中外合作经营企业🞎

外商独资企业🞎 其他形式🞎__________

无🞎

第三人（自然人）

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务：

联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司🞎 股份有限公司🞎 上市公司🞎

其他企业法人🞎 事业单位🞎 社会团体🞎 基金会🞎

社会服务机构🞎 机关法人🞎 农村集体经济组织法人🞎

城镇农村的合作经济组织法人🞎 基层群众性自治组织法人🞎

个人独资企业🞎 合伙企业🞎 不具有法人资格的专业服务机构🞎

所有制性质：国有🞎（控股🞎 / 参股🞎) 民营🞎 其他🞎__________

外资情况：有🞎

中外合资经营企业□ 中外合作经营企业🞎

外商独资企业🞎 其他形式🞎__________

无🞎

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.费用类型及金额

海运费 元（人民币，下同；如外币需特别注明）

拖车费 元、报关费 元、其他费用或报酬 元

2.是否主张逾期付款利息损失

是🞎 费用本金： 截至 止，欠利息 元；

计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是🞎 否🞎

否🞎

3.是否主张实现债权的费用

是🞎 费用明细：

否🞎

4.是否主张诉讼费用

是🞎

否🞎

5.其他请求

是🞎 内容：

否🞎

6.标的总额

元（暂计至 ）

约定管辖和诉前保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有🞎 合同条款及内容：

无🞎

2.是否已经诉前保全

是🞎 保全法院： 保全时间：

保全案号：

否🞎

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）

涉外及涉港澳台

1.是否涉外

是🞎 涉及国家：

否🞎

2.是否涉港澳台

是🞎 涉港🞎 涉澳🞎 涉台🞎

否🞎

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.请求依据

合同约定：

法律规定：

2.合同签订情况

（名称、编号、签订时间、地点等）

3.签订主体

委托人：

受托人：

4.有关费用情况

约定应收金额：

实际收到金额：

5.付款期限

是否到期：是🞎 否🞎

约定付款期限：

6.委托事项内容

订舱🞎 拖车🞎 报关🞎

其他事项：

7.委托事项完成情况

已完成🞎

未完成🞎 原因：

8.是否完成费用对账

已完成🞎

未完成🞎 原因：

9.是否已开具费用发票

是🞎 否🞎

10.其他需要说明的内容（可另附页）

11.证据清单（可另附页）

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉讼纠纷解决方式，能及时、高效、低成本、不伤和气地解决纠纷

了解🞎 不了解🞎

是否了解先行调解解决纠纷的好处

1.立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审理、执行周期相对较长。

了解🞎 不了解🞎

2.选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解🞎 不了解🞎

3.首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。

了解🞎 不了解🞎

4.依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经当事人同意不得公开。

了解🞎 不了解🞎

5.调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有强制执行效力。

了解🞎 不了解🞎

是否考虑先行调解

是🞎

否🞎

暂不确定，想要了解更多内容🞎