刑事（附带民事）自诉状（拒不执行判决、裁定案）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需提供自诉人、被告人的身份证或户口本等身份材料，如无法提供被告人的身份材料，需提供被告人的联系电话、住址等信息。

2.委托律师为诉讼代理人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。

委托其他自然人为诉讼代理人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与自诉人关系的证明等。

3.如果被害人死亡、丧失行为能力或者因受强制、威吓等无法告诉，或者是限制行为能力人以及因年老、患病、盲、聋、哑等不能亲自告诉，其法定代理人、近亲属告诉或者代为告诉的，应当提供与被害人关系的证明和被害人不能亲自告诉的原因的证明。

4.证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多名证人的，请提供证人名单。

5.自诉人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失，同时提起附带民事诉讼的，需填写本表附带民事部分有关内容。

6.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

7.本表word电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例如，多自诉人、多被告人或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

自诉人（自然人）

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 民族：

出生地： 文化程度：

职业： 工作单位：

户籍地：

住址：

联系电话：

证件类型：

证件号码：

诉讼代理人

有🞎

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

（诉讼代理人为非律师的自然人，请增加填写以下信息）

住址：

证件类型：

证件号码：

与自诉人的关系：

无🞎

法定代理人或代为告诉人

有🞎

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 民族：

文化程度：

职业： 工作单位：

住址：

联系电话：

证件类型：

证件号码：

与自诉人的关系：

无🞎

自诉人（单位）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地：

统一社会信用代码：

法定代表人： 职务： 联系电话：

实际控制人/主要负责人： 职务： 联系电话：

诉讼代表人： 职务： 联系电话：

诉讼代理人

有🞎

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

（诉讼代理人为非律师的自然人，请增加填写以下信息）

住址：

证件类型：

证件号码：

与自诉人的关系：

无🞎

法定代理人或代为告诉人

有🞎

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 民族：

文化程度：

职业： 工作单位：

住址：

联系电话：

证件类型：

证件号码：

与自诉人的关系：

无🞎

被告人（自然人）

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 民族：

出生地： 文化程度：

职业： 工作单位：

户籍地：

住址：

联系电话：

证件类型：

证件号码：

被告人（单位）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地：

统一社会信用代码：

法定代表人： 职务： 联系电话：

实际控制人/主要负责人： 职务： 联系电话：

诉讼代表人： 职务： 联系电话：

是否提起附带民事诉讼

是🞎

否🞎

诉讼请求

（1.请求对被告人×××以拒不执行判决、裁定罪追究刑事责任。

2.（提起附带民事诉讼的）请求被告人×××赔偿因犯罪行为给自诉人造成的物质损失。

3.（其他请求））

事实与理由

1、事实：

（（1）自诉人认为被告人拒不执行的生效判决书、裁定书的案号、生效日期、作出法院的名称；

（2）自诉人向法院申请执行的情况（如申请执行的裁判文书涉及其他人员/单位，请写明相关人员/单位的姓名和联系方式）；

（3）被告人是否有执行能力；

（4）自诉人向公安机关或人民检察院提出控告的情况；

（5）公安机关或人民检察院的答复情况（如是否作出《不予立案通知书》或《不起诉决定书》，是否不接收报案材料等）；

（6）其他有关事实。）

2.理由（被告人涉嫌犯罪、承担附带民事赔偿责任的法律依据）：

证据清单

（证据材料另附）

（1.自诉人申请执行的裁判文书。

2.公安机关、检察机关不予答复的相关材料。

3.（提起附带民事诉讼的）证明因被告人实施拒不执行判决、裁定行为给自诉人造成物质损失的证据材料。

4.其他证据材料。）