刑事申诉状（书）

申诉人：×××（姓名或名称及基本情况）。

申诉人因……（写明案由）一案，不服××××人民法院××××年××月××日（××××）……号（判决、裁定、驳回申诉通知书），根据……的规定，现提出申诉。

申诉请求：

……（写明具体的申请请求）。

事实与理由：

……（写明具体的申诉事实、理由以及具体的法律依据）。

此致

××××人民法院

附：有关法律文书及证据材料

申诉人：×××（签名或盖章）

××××年××月××日