国家赔偿申请书（怠于履行监管职责致伤致死赔偿）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.申请时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4.本表word电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格

如果诉讼参加人违反有关规定，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

赔偿请求人（自然人）

姓名：

性别：男🞎 女🞎

出生日期： 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

委托代理人

有🞎

类型：律师🞎 亲友🞎 工作人员🞎

基层组织推荐人员🞎 其他🞎__________

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限：一般授权🞎 特别授权🞎__________

无🞎

赔偿义务机关

名称：

住所地：

法定代表人/负责人： 职务：

复议机关

名称：

住所地：

法定代表人/负责人： 职务：

赔偿请求

（可完整表述赔偿请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.侵犯生命健康权赔偿金

是否主张以下赔偿：

是🞎

1.医疗费🞎（金额 元）

2.护理费🞎（金额 元）

3.误工费🞎（金额 元）

4.残疾生活辅助具费🞎（金额 元）

5.康复费🞎（金额 元）

6.残疾赔偿金🞎（金额 元）

7.死亡赔偿金🞎（金额 元）

8.丧葬费🞎（金额 元）

否🞎

2.精神损害赔偿

是否主张以下赔偿：

是🞎

消除影响🞎

恢复名誉🞎

赔礼道歉🞎

精神损害抚慰金🞎（请求金额： 元）

否🞎

3.其他赔偿请求

（逐项列明）

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.赔偿义务机关是否就赔偿申请作出自赔决定

是🞎 决定书文号：

决定书作出时间：

决定书结果：

否🞎

2.复议机关是否作出复议决定

是🞎 复议决定文号：

复议决定作出时间：

复议决定结果：

否🞎

3.申请赔偿的法律依据和理由

4.有无伤情/死亡鉴定

有🞎

关于义务机关监管行为和伤亡结果之间的关系，鉴定结果是否对此作出结论：是🞎 否🞎

无🞎

5.其他需要说明的内容（可另附页）

6.有无同类案件裁判文书或指导性案例（可另附页）

是🞎 案号/案例名称：

否🞎

7.证据清单（可另附页）