国家赔偿申诉状（书）

（向人民法院赔偿委员会申诉用）

申诉人：×××（姓名或名称及基本情况）。

被申诉人：×××（姓名或名称及基本情况）。

申诉人×××因与被申诉人×××……（案由）一案，不服××××人民法院赔偿委员会（××××）×委赔×号国家赔偿决定或决定，认为原决定……。根据……的规定，现提出申诉。

申诉请求：

……（写明具体的申请请求）。

事实与理由：

……（建议主要是针对原决定在认定事实、采信证据、适用法律、遗漏请求、枉法裁判、违反程序等方面存在的问题，阐述对该案进行重新审理的必要性）。

此致

××××人民法院赔偿委员会

附：有关法律文书及证据材料

申诉人：×××（签名或盖章）

××××年××月××日